זוג הורים הגיע אליי כשלבם שבור. הם איבדו את בתם התינוקת בתוך כותלי בית החולים - במקום שאמור היה להיות הבטוח ביותר עבורה. הם ישבו מולי ו בכו כשסיפרו לי כיצד התחננו, פעם אחר פעם במהלך משמרת הלילה, שמישהו מהצוות ייגש ויבדוק את ילדתם. הם ראו במו עיניהם כיצד היא הולכת ומכחילה, כיצד מצוקתה גוברת. זעקותיהם נפלו על אוזניים ערלות. איש לא בא.
הטרגדיה הגדולה מכולן: הפתרון הרפואי היה פשוט וזמין. מתן אנטיביוטיקה בזמן היה עוצר את ההידרדרות ומציל את חייה.
לפצח את קשר השתיקה של משמרת הלילה
בתי החולים ממהרים לטעון במקרים כאלו שמדובר ב"זיהום אלים ובלתי נשלט" או "הידרדרות פתאומית שלא ניתן היה לצפות". לא קיבלתי את ההסבר הזה.
כעורך דין שייצג בעבר בתי חולים, אני יודע היטב כיצד נראית הדינמיקה של משמרות לילה במחלקות - וכיצד נכתבים רישומים בדיעבד כדי לכסות על חוסר מעש. צללתי אל תוך הגיליונות הרפואיים ורישומי הסיעוד מאותן שעות קריטיות.
הוכחתי, שלב אחר שלב, כיצד המדדים הרפואיים של התינוקת זעקו שמדובר במצב חירום. הצוות התעלם לחלוטין מ"דגלים אדומים" מובהקים, ופעל בניגוד מוחלט לפרוטוקול המחייב - הזעקת רופא בכיר והתחלת טיפול אנטיביוטי מיידי. הפכנו את התיעוד הרפואי של בית החולים לנשק המרכזי נגדו.
מה הוכחנו
- הרישומים הרפואיים מאותן שעות תיעדו "דגלים אדומים" ברורים שחייבו הזעקת רופא בכיר
- הצוות לא פעל לפי הפרוטוקול המחייב - לא עדכן רופא בכיר ולא התחיל טיפול אנטיביוטי בזמן
- מתן אנטיביוטיקה בשלב מוקדם יותר היה מסוגל למנוע את ההידרדרות, כפי שהוכח בחוות דעת מומחה
- השתיקה ורישומי הסיעוד חשפו פער ברור בין מה שדווח לבין מה שהתרחש בפועל
הכרה, לא נקמה
נוכח הראיות החד-משמעיות, התיק הסתיים בניצחון משפטי מוחץ. ההורים פוצו בפיצוי המקסימלי הניתן בדין הישראלי לפטירת תינוק.
הפיצוי אינו יכול להשיב את הילדה ולא ימלא את החלל שנשאר. אך התביעה הזו השיגה מטרה כפולה: היא אילצה את המערכת לקחת אחריות מלאה על מחדלה - והעניקה להורים את ההכרה שצדקו, ואת היציבות הכלכלית בתקופת ההתמודדותושיקום את חייהם.
העיקרון המשפטי
סטנדרט הזהירות המצופה מצוות רפואי הוא אחיד ואינו משתנה בהתאם לשעות המשמרת. התעלמות מקריאות הורים והחמרה קלינית במצב הילד מהווה "מחדל רפואי" עצמאי. בתי המשפט קבעו כי גם אם טיפול נקודתי היה תקין, הרי שכשל במערך הניטור והמעקב (Follow-up) עשוי להקים עילת תביעה מוצקה בגין רשלנות.
זלזלו בכם? פטרו את התלונות שלכם — ומצב אהוב אחד הידרדר?
אל תוותרו. הניסיון שלנו מלמד שמשמרות לילה הן מקור של רשלנות מוסתרת. אנחנו יודעים איך לחשוף אותה. ייעוץ ראשוני חינם ולא מחייב.
הפרטים המזהים בסיפור מקרה זה הושמטו, שמות המוסדות עומעמו והתאריכים הוסרו במלואם, על מנת לשמור על חיסיונם ופרטיותם המלאה של המעורבים.